Tags

, , , ,

Apendisitis akut adalah suatu radang pada mukosa apendiks vermiformis yang muncul secara mendadak dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang sering ditemui. Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain hiperplasia jaringan limfe, sumbatan fecalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat menimbulkan sumbatan. Apendisitis akut merupakan kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan pembedahan segera. Pada kasus yang ringan, apendisitis dapat sembuh tanpa tindakan pembedahan, namun banyak kasus yang memerlukan tindakan operasi laparotomi untuk mengangkat umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak ditangani segera, angka kematian akibat komplikasi apendisitis cukup tinggi dikarenakan terjadinya peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur.

appendix3

 

DEFINISI

Apendisitis adalah suatu keadaan dimana apendiks vermiformis mengalami peradangan, bisa disebabkan oleh infeksi bakteri. Apendisitis akut merupakan penyebab tersering inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen dan penyebab paling umum untuk tindakan bedah abdomen darurat.

EPIDEMIOLOGI

Kasus apendisitis akut banyak ditemui pada pria dibandingkan wanita, dengan perbandingan 1,2-1,3 : 1, dan umum terjadi pada rentang usia 20-40 tahun (dimana rata-rata kejadian apendisitis akut terjadi pada usia 31,3 tahun). Kasus apendisitis jarang ditemukan pada anak dengan usia dibawah 5 tahun. Setelah usia 30 tahun, insiden apendisitis akan menurun. Namun apendisitis dapat terjadi pada setiap umur individu. Pada remaja dan dewasa muda, rasio perbandingan antara pria dan wanita adalah 3 : 2. Setelah usia 25 tahun, rasionya menurun sampai dengan usia pertengahan 30 tahun (pria seimbang dengan wanita).

ETIOLOGI

Pada umumnya apendisitis akut disebabkan oleh karena infeksi bakteri. Namun, bakteri yang menjadi penyebab terjadinya apendisitis tidak hanya satu, melainkan gabungan antara bakteri yang bersifat aerob dan anaerob. Infeksi ini dapat terjadi diduga karena adanya berbagai faktor pencetus antara lain obstruksi dari lumen apendiks oleh fecalith, hiperplasia jaringan limfe, tumor apendiks, dan cacing askaris.

Selain infeksi bakter, penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan mengkonsumsi makanan rendah serat dan konstipasi mempengaruhi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, sehingga dapat menimbulkan sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman flora normal pada colon. Hal-hal tersebut akan mempermudah terjadinya apendisitis akut.

PATOGENESIS

Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit.Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah.

Pada stadium awal apendisitis, terjadi inflamasi mukosa. Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa (peritoneal). Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang berdekatan, seperti usus atau dinding abdomen, menyebabkan peritonitis local.

Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen, yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit dan apendiks kurang suplai darah sehingga nekrosis atau gangren. Perforasi akan segera terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh omentum, abses lokal akan terjadi

MANIFESTASI KLINIS

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak  umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus.Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah.Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan peritoneal.Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi muskulus psoas mayor yang menegang dari dorsal.Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing  karena rangsangan dindingnya.

Gejala apendisitis terkadang tidak khas dan tidak jelas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana gejala apendisitis tidak kas dan tidak jelas :

  • Anak-anak

Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya, dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah – muntah, anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadinya perforasi.

  • Orang tua berusia lanjut

Gejala seringkali samar – samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadinya perforasi.

  • Wanita hamil

Gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital, radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia hehamilan trimester I, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah, tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Yang menjadi keluhan utama pada kasus apendisitis akut adalah nyeri abdomen yang bersifat akut. Pada umumnya, nyeri abdomen dirasakan secara difus pada daerah epigastrium bawah (atau umbilikalis), dan biasanya bertahan antara 1-12 jam. Setelah itu, nyeri akan berpindah ke regio kanan bawah abdomen. Pola nyeri yang berpindah seperti ini tidak pasti dirasakan oleh setiap pasien. Pada beberapa kasus, nyeri pertama kali muncul pada regio kanan bawah dan menetap.

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Apendisitis dapat dibantu dengan penggunaan Alvarado scoring. Nilai 9-10 memberikan arti pasien pasti menderita apendisitis dan membutuhkan tindakan bedah. Nilai 7-8 berarti pasien menderita apendisitis. Nilai 5-6 berarti pasien mungkin menderita apendisitis. Nilai 1-4 berarti pasien kemungkinan besar bukan menderita apendisitis akut. Namun Alvarado’s score tidak dapat digunakan pada keadaan pasien hamil.

alvarado score

Gambar 3. Skor Alvarado

Pasien dengan apendisitis akut biasanya terlihat sakit terbaring di tempat tidur. Demam dengan suhu tidak terlalu tinggi dapat ditemukan (38oC). Pemeriksaan pada abdomen biasanya difokuskan pada bising usus dan nyeri tekan lepas. Lokasi nyeri tekan lepas terdapat pada titik Mc.Burney (sepertiga dari SIAS hingga umbilikus). Terdapat juga respon pemeriksaan pada pasien apendisitis, antara lain adalah guarding dan rebound tenderness. Selain itu, pemeriksan lain dengan beberapa gerakan juga dapat dilakukan antara lain nyeri pada saat batuk (Dunphy’s sign), nyeri pada rotasi dari paha (Obturator’s sign), nyeri pada saat ekstensi dari paha (Iliopsoas sign), serta nyeri pada kanan bawah saat penekanan pada bagian kiri bawah/kontra Mc.Burney (Rovsing’s sign). Pemeriksaan tadi merupakan pemeriksaan yang menjadi indikator apendisitis, namun tidak semua pasien memiliki indikator-indikator tersebut.

Bila apendiks mengalami perforasi, maka nyeri abdomen akan menjadi makin lebi sering dan dapat menyebar. Selain itu, spasme dari otot abdomen juga meningkat. Denyut jantung meningkat, dan terdapat peningkatan dari suhu tubuh diatas 39oC.  Kondisi pasien akan bertambah parah dan memerlukan resusitasi cairan dan antibiotik sebelum induksi anastesi. Nyeri akan terus bertambah setelah ruptur dari apendiks.

 

Pemeriksaan Penunjang

  • Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium leukosit akan ditemukan adanya peningkatan neutrofil dengan jumlah lebih dari 75%. Nilai leukosit yang normal dapat ditemukan pada 10% pasien. Jumlah leukosit yang sangat tinggi (>20.000/ml) mengarahkan kecurigaan apendisitis dengan komplikasi baik gangrene maupun perforasi. Pemeriksaan urinalisis dapat menyingkirkan kemungkinan pda nefrolitiasis.

  • Radiografi

Pemeriksaan USG memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 90% untuk mendiagnosis apendisitis akut. Pada pemeriksaan USG, terlihat penebalan dinding dan terdapat pembesaran lebih dari 7 mm pada apendiks. Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan cairan peripendiks. Penggunaan USG dianggap tidak invasif dan tidak memberikan efek radiasi sehingga cocok untuk ibu hamil dan anak-anak. USG pelvis juga sebaiknya dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan pada patologi pelvis seperti, abses ovarium atau torsi ovarium.

appendic

Gambar 4. Gambaran USG Pada Apendisitis Akut

 

CT Scan juga dapat digunakan pada pasien dengan apendisitis. Sensitivitas CT-scan adalah 90% dan spesifisitas 80% – 90%. Umumnya, penemuan pada CT Scan tergantung dari derajat keparahan. Distensi lumen lebih yang dari 7mm dan penebalan dinding akan memberikan gambaran halo atau target sign. CT Scan juga dapat mengidentifikasi apendikolith pada 50% pasien dengan apendisitis dan persentasi kecil pada pasien non apendisitis akut.

  • Diagnosa laparoskopi

Pada umumnya pasien apendisitis dapat didiagnosa secara akurat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan bila perlu dengan bantuan radiografi. Hanya pada beberapa pasien saja laparoskopi diagnostik dibutuhkan untuk memeriksa bagian abdomen dan mengevaluasi rongga abdomen sehingga dapat menemukan penyebab lain jika terdapat keluhan nyeri abdomen.

 

DIAGNOSIS BANDING

Pada anak usia prasekolah, diagnosa banding untuk apendisitis akut adalah intususepsi, divertikulitis meckel, dan gasteroenteritis akut. Intususepsi dapat dikenali dengan gejala nyeri kolik abdomen, disertai periode bebas nyeri. Divertikulitis meckel sangat jarang terjadi, namun gambaran klinisnya timbul pada regio periumbilical. Kasus gasteroenteritis sulit dibedakan dengan apendisitis akut. Yang dapat membedakan keduanya adalah adanya perubahan nyeri perut yang bertambah setelah 12-24 jam.

Pada anak usia sekolah, gasteroenteritis muncul dengan nyeri abdomen dan diare tanpa disertai demam maupun leukositosis, namun “mimik apendisitis” pada populasi ini dapat disebabkan karena limfadenitis mesenterika yang disebabkan karena infeksi enteral. Pemeriksaan USG sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pembesaran nodus limfatikus pada area ileum namun dengan gambaran apendiks yang normal sering ditemukan.

Pada usia dewasa, dapat dicurigai kemungkinan pyelonefritis, colitis, dan divertikulitis. Nyeri dan kekakuan pada pyelonefritis ditemukan pada daerah panggul dan disertai demam tinggi dan peningkatan leukosit. Colitis sering disertai diare, dan lokasi nyeri pada garis kolon. Pada apendisitis, jarang ditemukan diare, namun terdapat pola serangan yang berulang. Pada divertikulitis sebelah kanan biasanya memburuk dari hari ke hari dan mengenai area yang lebih luas dibandingkan apendisitis. CT scan sangat berguna untuk mengidentifikasi divertikulum dan mengetahui adanya penebalan dinding.

Diagnosa banding untuk apendisitis pada wanita di regio pelvis antara lain pelvic inflmmatory disease (PID), abses tuba ovarium, ruptur kista ovarium, torsi ovarium, dan hamil ektopik. Hal ini dapat dibedakan dengan tidak ditemukannya simptom gastrointestinal. USG pelvis sangat berguna untuk menyingkirkan diagnosa banding tersebut.

 

PENATALAKSANAAN

Sebagian besar pasien apendisitis akut ditangani dengan pembedahan. Pemberian antibiotik pada pasien nonperforasi dapat mengurangi resiko infeksi pada luka. Antibiotik oral post-operasi tidak mengurangi komplikasi infeksi pada pasien, pada kasus perforasi antibiotik intravena tetap diberikan hingga tidak demam.

Tindakan Apendiktomi laparotomi dapat dilakukan dengan menggunakan insisi transversal pada kuadran kanan bawah (Davis – Rockey) atau insisi oblik (McArthur – McBurney). Pada kasus-kasus dengan phlegmon yang teridentifikasi, tindakan menggunakan insisi subumbilikal. Pada kasus nonkomplikasi dapat digunakan insisi McBurney. Setelah peritoneum dibuka, dilakukan identifikasi apendiks yang mengalami inflamasi. Diperlukan konstentrasi yang penuh dalam memegang apendiks supaya mencegah ruptur. Pada kasus yang sulit insisi dapat diperlebar untuk memperoleh pandangan yang luas pada kolon. Bagian mesoapendik diklem dan diikat. Pada bagian dasar apendiks diklem dan dipisahkan. Kemudian dilakukan penjahitan model Z pada dinding caecum. Laparoskopi apendiktomi memberikan penyembuhan luka yang lebih cepat.

appendicitis

Gambar 6. Algoritme Penatalaksanaan Apendisitis Akut

 

PROGNOSIS

Pada pasien yang telah dilakukan apendektomi, angka kematiannya kurang dari 1%. Angka kesakitan pada apendisitis yang mengalami perforasi lebih tinggi dibandingkan apendisitis yang tidak mengalami perforasi. Biasanya kasus apendisitis perforasi akan dikaitan dengan peningkatan risiko terjadinya infeksi luka, terbentuknya abses intra-abdominal, lamanya perawatan selama di rumah sakit, dan aktivitas yang tertunda.

Infeksi pada lokasi operasi dan infeksi pada rongga abdomen atau abses merupakan komplikasi yang umum terjadi setelah tindakan laparotomi. Rata-rata sebanyak 5% pasien apendisitis tanpa komplikasi mengalami infeksi luka setelah mengalami apendektomi. Prognosis umumnya baik pada pasien apendisitis akut tanpa komplikasi. Angka kematian kasus apendisitis akut sangat kecil kecuali jika terdapat komplikasi. Angka keberhasilan operasi apendiktomi cukup tinggi.